Primero la sentencia

Mi primera psiquiatra me dijo, en su consulta y con mi madre sentada a mi lado, que si me emborrachaba podría llegar a violar a alguien.

Me lo dijo a mí, a quien violaron varios adultos durante la adolescencia, y no una sola vez.

Tengo un trastorno bipolar con lo que los manuales llaman patología dual, que es la manera técnica de decir que durante años me medicaba por mi cuenta con lo que tenía a mano. Me han ingresado cinco veces. No soy un santo, y en manía he hecho cosas que no haría nunca estando bien. Pero no le he puesto la mano encima a nadie en mi vida, y ese dato también estaba en la habitación.

En una consulta así cualquier cara es un dato. Si te indignas, irritabilidad. Si lloras, labilidad emocional. Si te quedas callado, aplanamiento afectivo. Si contestas con ironía, mecanismos de defensa. Lo único que no se puede apuntar como síntoma es quedarse quieto y asentir, y eso es lo que aprende a hacer casi todo el que pasa por allí unas cuantas veces.

Hay un momento en el juicio de Alicia en el país de las maravillas que me viene a la cabeza cada vez que pienso en aquella frase. El Rey le pide al jurado, por vigésima vez ese día más o menos, que delibere su veredicto, y la Reina de Corazones le corta: «¡No, no! Primero la sentencia, y el veredicto después». Alicia, que a esas alturas ya va recuperando su tamaño, contesta lo único sensato que se dice en todo el juicio: «¡Qué tontería! ¡A quién se le ocurre dictar primero la sentencia!».

Este verano escribí mucho sobre la doble victimización, sobre cómo te empujan a la caída y después te condenan por caer. Lo escribí pensando sobre todo en el entorno, en las parejas, los amigos y la familia que leen un brote como una revelación. Esta mañana, en un grupo de Telegram que administro, varios hablamos de lo que nos había pasado en consultas y en urgencias. Cada historia era distinta y todas eran la misma, y entendí que a lo que escribí este verano le faltaba un capítulo: el de la gente cuyo oficio era, precisamente, cuidarnos.

Lo que sostengo cabe en una frase, y la he aprendido sentado en esas sillas:

♠ ♥ ♣ ♦

Demasiadas veces, en psiquiatría, al paciente se le dicta la sentencia antes que el veredicto: lo que dice se lee como síntoma, lo que sufrió se lee como riesgo y lo que protesta se lee como prueba.

Lo expliqué este verano en un discurso que escribí para leer en Instagram. Primero te castiga la biología, con los episodios, los ingresos y el cuerpo hecho polvo. Después te castiga la gente por los síntomas de ese mismo castigo. El entorno no lee un brote como lee un infarto: lo lee como una revelación. Ah, mira, este era el de verdad. El hipomaníaco encantador de los años buenos era la máscara, y debajo estaba el monstruo.

Eso es falso clínicamente y devastador humanamente, y aun así es la conclusión natural de cualquiera a quien nadie le haya explicado nada. A mi hermano, que tiene epilepsia, le costó años entenderlo. Veía conductas, y las conductas parecen decisiones. Un día se lo puse en sus términos: lo suyo son convulsiones del cuerpo y lo mío convulsiones de conducta, y ninguno de los dos elige el momento. Me pidió perdón. Bastó una comparación que le cupiera en la cabeza.

Este verano lo escribí también de otra manera. Un enfermo como yo es, durante años, muy rentable para los que tiene alrededor: da energía, da dinero, da experiencias, da intensidad, da disponibilidad. Y eso se consume sin preguntar de dónde sale, porque nadie pregunta de dónde sale algo que le está gustando. Cuando llega la otra mitad de la enfermedad, la factura, el mismo entorno que consumió la fase alta lee la fase baja como una traición personal, y se va.

Al entorno, en el fondo, se le puede perdonar la ignorancia, porque nadie le dio la clase. Lo que no tiene excusa es que esa misma lectura, la que ve carácter donde hay un síntoma, la haga quien sí fue a la clase. Y pasa. Pasa en consulta, en urgencias, en las notas de un ingreso y en la carta con la que un hospital contesta a una queja.

La victimología tiene un nombre para esto desde hace décadas: victimización secundaria. Es el daño que ya no causa el agresor, sino la institución que tenía que atender a la víctima. Se estudia sobre todo en comisarías y en juzgados, donde a la mujer que denuncia una violación todavía se le pregunta qué llevaba puesto. En psiquiatría apenas se nombra, y creo que sé por qué. En una comisaría hay un hecho y alguien que lo cuenta. En psiquiatría el hecho del que se habla es la cabeza del que lo cuenta, y la institución no solo decide si le cree: decide qué es real.

En A través del espejo, Humpty Dumpty, sentado en lo alto de su muro, le explica a Alicia con mucho desdén que cuando él usa una palabra, esa palabra significa lo que él quiere que signifique, ni más ni menos. Alicia le pregunta si se puede hacer que las palabras signifiquen tantas cosas distintas. Y él le contesta con la frase más honrada de los dos libros: «La cuestión es saber quién manda. Eso es todo».

Un diagnóstico es una palabra, y en la consulta está muy claro quién manda. Humpty, por cierto, termina como termina la canción infantil: se cae del muro, y todos los caballos y todos los hombres del rey no consiguen recomponerlo. En esta historia, los hombres del rey son la institución. Llegan tarde, y a veces llegan solo para levantar acta de la caída.

Esta mañana lo resumí en el grupo con una frase escrita deprisa que no cambiaría: el médico es una figura de autoridad con presunción de veracidad, y tú eres un expediente con peligrosidad.

La filósofa británica Miranda Fricker le puso nombre en 2007: injusticia testimonial. Es lo que ocurre cuando un prejuicio hace que a alguien se le crea menos de lo que merece su palabra, no por lo que dice sino por quién es. Sus ejemplos eran literarios: el hombre negro al que un jurado de blancos no cree en Matar a un ruiseñor, la mujer a la que nadie toma en serio en El talento de Mr. Ripley. Desde hace unos años hay psiquiatras y filósofos que aplican su idea a la psiquiatría, porque pocos sitios la ilustran mejor. El paciente psiquiátrico llega a consulta con un descuento de credibilidad de serie, como quien entra en una tienda con un billete que todos sospechan falso.

Ese descuento tiene una trampa: se alimenta de cualquier cosa. Si protestas, estás irritable. Si estás tranquilo, embotado. Si discutes, grandioso. Si citas un estudio, intelectualizas. Si lloras, estás inestable, y si no lloras cuando toca, eres frío. No hay manera de decir algo que no pueda leerse como síntoma, y por eso lo más prudente es no decir nada, que es exactamente lo contrario de lo que debería pasar en una consulta de salud mental.

Y el descuento no se queda en la cabeza: llega al cuerpo. Hay un nombre para cuando un diagnóstico psiquiátrico tapa todo lo demás, eclipsamiento diagnóstico. El dolor de pecho de un bipolar se lee como ansiedad, y el de su vecino, como un posible infarto. No es una anécdota. Las personas con un trastorno mental grave vivimos de media entre diez y veinte años menos, y la mayoría de esos años no se pierden por la locura, sino por enfermedades del cuerpo que a nosotros se nos miran tarde y mal. El billete falso también se rechaza en urgencias.

Pongo un ejemplo que me gusta porque es aburrido. Hace tiempo exporté mis chats desde 2015 y los analicé con ayuda de una inteligencia artificial, contando los mensajes que escribía de madrugada. En todas mis descompensaciones las madrugadas se llenan de mensajes, con una regularidad que no puede ser casual. No he descubierto nada. Que el sueño sea a la vez causa y aviso en el trastorno bipolar es de lo más sólido que hay, y una investigadora estadounidense, Ellen Frank, construyó una terapia entera, la de ritmos interpersonales y sociales, sobre la idea de que los horarios fijos protegen. Lo que me interesa es otra cosa. Un paciente puede llegar a consulta con más de diez años de datos sobre sí mismo, y lo más probable es que se le escuche como se escucha a un niño que enseña un dibujo.

No digo que el paciente tenga siempre razón. Yo, en manía, no la tengo, y esta mañana también lo escribí, medio en broma: otra cosa es que no me hayas visto maníaco. Quien me ha visto así sabe que mi palabra, esas semanas, vale poco, y yo el primero. Lo que pido no es una presunción de verdad. Es que la credibilidad no empiece en cero. Que entre la autoridad que lo sabe todo y el expediente que no sabe nada quepa una persona que sabe algunas cosas de sí misma, y algunas mejor que nadie.

En el capítulo del cerdo y la pimienta, Alicia le pregunta al gato de Cheshire cómo sabe que ella está loca. «Tienes que estarlo», le contesta el gato, «o no habrías venido aquí».

Es un chiste de lógica, y es también la mejor descripción que conozco de cómo funcionan algunas historias clínicas. Puse una queja deontológica contra mi primera psiquiatra, y en ella expliqué, entre otras cosas, por qué creía que se había confundido mi trastorno bipolar con un trastorno de la personalidad. La dirección del hospital me contestó que no, que yo era narcisista, porque en las evaluaciones de mis ingresos había tenido conductas que así lo corroboraban.

En mis ingresos. Es decir, en las semanas en que me ingresaron porque estaba en plena manía.

Para ver el problema no hace falta ser médico: basta con leer el manual que usan los médicos. El DSM, el catálogo de diagnósticos de la psiquiatría, exige para un trastorno de la personalidad un patrón duradero e inflexible, que venga de lejos y se mantenga estable en el tiempo, y lo descarta expresamente cuando se explica mejor por otro trastorno mental o por los efectos de una sustancia. Un episodio maníaco produce grandiosidad, irritabilidad, impulsividad, falta de empatía y desprecio por las consecuencias. El consumo de drogas, también. Si alguien quisiera fabricar en un laboratorio a un narcisista de manual, le bastaría con una manía y unas cuantas rayas. Diagnosticar la personalidad de alguien por cómo se comporta en mitad de un episodio es como juzgar el carácter de un hombre por lo que dice con cuarenta de fiebre.

Esto es lo que más me duele de la doble victimización cuando viene de dentro: que no es ignorancia, porque el manual está ahí, sino una manera de mirar. El síntoma se convierte en esencia. La fase pasa y la etiqueta se queda, y una etiqueta de personalidad tiene una propiedad terrible: no se cura, porque se supone que eres tú. Contra lo que uno es no hay tratamiento, ni enmienda, ni tiempo cumplido.

Este verano escribí sobre una profesional de la psicología que conocía mi diagnóstico y que, en el momento decisivo, leyó un pródromo como un rasgo de carácter. A un profesional de la salud mental no se le pide que acierte siempre. Se le pide que, cuando le han contado el diagnóstico, distinga un síntoma de un carácter. Es lo mínimo. Es, en realidad, todo su oficio.

Vuelvo a la consulta de mi madre. Lo que pasó allí tiene una forma que se repite mucho y que creo que es el corazón de todo esto: la víctima convertida en sospechoso.

Cuando aquella psiquiatra imaginó a un hombre borracho que viola, no estaba hablando conmigo. Estaba rellenando una casilla de riesgo. La psiquiatría de hoy vive obsesionada con la peligrosidad, y se entiende: cuando algo sale mal, sale en el periódico y alguien tiene que responder. Pero los datos van en dirección contraria a la que imagina el miedo. Un estudio hecho en Chicago y publicado en 2005 encontró que las personas con un trastorno mental grave sufrían delitos violentos con una frecuencia más de once veces mayor que la población general. Somos, sobre todo, víctimas. Y quien sufrió abusos siendo un niño carga además con una estadística que ningún formulario de riesgo pregunta: la de las veces que no le creyeron, o que no se atrevió a contarlo.

A los chicos a los que violaron se les pregunta poco y se les cree menos. En mi caso, el que había sido víctima salió de aquella consulta apuntado en la columna de los agresores posibles.

Y una frase así no se queda en la consulta: se la lleva a casa quien la ha oído. Este verano escribí que el entorno lee un brote como una revelación. Lo que no escribí es de dónde saca muchas veces sus palabras: peligroso, agresivo, narcisista. Lo que un profesional dice delante de una madre, de una pareja o de un hermano no es una opinión más, porque llega con bata. Por eso las dos victimizaciones, la del entorno y la de la institución, no son dos historias distintas. La segunda le presta el vocabulario a la primera.

En el juicio de Alicia, el primer testigo es el Sombrerero. Entra con una taza de té en una mano y una rebanada de pan con mantequilla en la otra, porque no le ha dado tiempo a terminar la merienda, y el Rey le dice: «Presta declaración, y no te pongas nervioso, o te hago ejecutar aquí mismo». Así, en la misma frase. Está tan azorado que le da un mordisco a la taza en lugar de al pan.

Siempre he pensado que Carroll entendía algo de esto. Que te pidan calma mientras te tratan como una amenaza es la forma más eficaz de fabricar la amenaza. Cualquier temblor confirma la sospecha. Muchos aprendemos a quedarnos quietos y a asentir, y en el informe eso aparece como mejoría. No es estabilidad. Es miedo bien educado.

El Conejo Blanco cruza el libro entero mirando el reloj y diciendo que llega tarde. En mi tratamiento el reloj lo tiene el trauma, y para él siempre es demasiado pronto.

Esta mañana lo escribí en el grupo así, y no he encontrado una manera mejor de decirlo: es una pescadilla que se muerde la cola. No tratamos el trauma porque no estás estabilizado, pero no te estabilizas porque los traumas te devoran el alma.

Las pesadillas no esperan a que el psiquiatra dé el visto bueno. En una enfermedad en la que el sueño es la base de todo el tratamiento, una pesadilla no es un mal rato: es una grieta en el dique. Las mías no paraban, así que trabajé mis traumas por mi cuenta, fuera de la terapia. No lo recomiendo. Lo cuento porque es lo que hace mucha gente cuando la ayuda tiene lista de espera y el miedo no.

Lo que sabemos hoy le da la razón a la impaciencia. En 2016, un metaanálisis publicado en The Lancet Psychiatry reunió lo estudiado sobre maltrato en la infancia y trastorno bipolar: quienes lo sufrieron tienen una enfermedad más dura, que empieza antes, que trae más episodios y que viene más a menudo acompañada de consumo. Y hay ensayos clínicos en los que se ha tratado el trauma de personas con trastornos mentales graves, el bipolar incluido, sin esperar a una calma perfecta, y lo que mejoró no fue solo el trauma. La estabilidad que se exige como requisito para tocar el trauma es, muchas veces, la que solo llegaría después de tocarlo.

Con el consumo pasa lo mismo, y es la otra mitad de la patología dual. A un paciente bipolar que consume no se le puede decir, sin más, que deje de consumir, igual que a un diabético no se le dice que deje de tener el azúcar alto. Lo que yo tomaba era automedicación con otros efectos secundarios. Lo sé ahora, y lo saben desde hace tiempo quienes trabajan en patología dual, que defienden tratar las dos cosas a la vez y en el mismo sitio. Separarlas, y mandar al paciente a resolver una antes de atenderle la otra, es otra forma de decirle que vuelva cuando sea otra persona.

En el jardín de la Reina hay tres jardineros, que son naipes, pintando de rojo las rosas blancas de un rosal. Alicia les pregunta por qué, y uno de ellos se lo explica en voz baja: aquel tenía que haber sido un rosal de rosas rojas, lo plantaron blanco por error, y si la Reina se entera les cortará la cabeza a todos. Así que pintan.

La queja contra mi primera psiquiatra la escribí con argumentos. La dirección del hospital la contestó repitiendo el diagnóstico que yo discutía, como quien responde a la reclamación de un cobro indebido mandando otra vez la misma factura. Después, el colegio de médicos me pidió que confirmara si de verdad quería ponerle la queja. Puede que sea un trámite. A mí me sonó a otra cosa: a que el problema era que me lo había pensado poco.

Dos psicólogas estadounidenses, Carly Smith y Jennifer Freyd, llamaron a esto traición institucional. Estudiaron a mujeres que habían sufrido agresiones sexuales y vieron que, cuando la institución de la que dependían respondía mal, encubriendo, quitando importancia o castigando a quien hablaba, los síntomas del trauma empeoraban. El daño de la institución se sumaba al de la agresión. No es una metáfora: se mide.

En psiquiatría la traición institucional tiene una vuelta de tuerca que no existe en otros sitios: la queja misma puede convertirse en síntoma. La psicopatología clásica tiene hasta una palabra para el que reclama demasiado, querulante. Basta con insistir un poco para que la insistencia pase al expediente. Por eso tanta gente no se queja nunca. No porque no tenga motivos, sino porque sabe que, ahí dentro, protestar es aportar pruebas contra uno mismo.

Los naipes pintan las rosas porque tienen miedo, y el miedo lo entiendo. Lo que no entiendo es que el miedo de una institución a haberse equivocado lo pague siempre el que ya estaba en el suelo.

En la voz del grupo, esta mañana, lo solté de un tirón y lo dejo como salió: todos los que hemos pasado por el psiquiatra o el loquero sabemos lo que es que te traten como a un niño, que te infantilicen, que te minusvaloren, que te traten como un peligro, que te humillen, y que, como no pueden hacerlo directamente, lo hagan de maneras sutiles. Te destrozan la autoestima, la percepción de ti mismo y la identidad.

Lo dije enfadado y merece matices, que llegan en la parte siguiente. Pero antes quiero quedarme con esa palabra, identidad, porque es la que más pesa.

En el segundo capítulo, después de crecer y encoger varias veces, Alicia se pregunta si la habrán cambiado durante la noche, y llega a la pregunta que de verdad importa: «Y si no soy la misma, la siguiente pregunta es: ¿quién soy yo, entonces? ¡Ah, ese es el gran enigma!». Después de cinco ingresos, uno conoce esa pregunta. Te han medido tantas veces, y con tantas varas, que ya no sabes cuál de los informes eres tú.

Erving Goffman, un sociólogo que a mediados de los años cincuenta pasó un año trabajando dentro de un gran hospital psiquiátrico de Washington, describió en Internados lo que llamó la mortificación del yo: la serie de pequeñas humillaciones con las que una institución total le quita a quien entra la persona que era. Le quitan la ropa, los objetos y los horarios, y el derecho a decidir cuándo come, con quién habla y a qué hora se apaga la luz. Nada de eso es cruel por separado. Todo junto te enseña quién eres ahí dentro.

En dos de esos cinco ingresos me ataron a una cama. Este verano lo resumí diciendo que el sistema a veces te ata en lugar de preguntarte. Las contenciones mecánicas siguen usándose en España, aunque la estrategia de salud mental del Ministerio de Sanidad pide reducirlas, y quien ha estado atado sabe que eso no se olvida. No por el dolor, sino por la postura: tumbado, sin poder rascarte la cara, mientras alguien de pie decide cuándo vuelves a ser una persona.

Fuera del hospital la cosa es más sutil, pero se parece. Es esperar al día de la consulta sin que nadie te haya preguntado en semanas cómo estás, aunque estés en mitad de una fase. Es escribir y que te contesten tarde y mal. Es no saber cuál es tu plan de terapia, porque no hay plan. No creo que haga falta terapia semanal para tener un seguimiento razonable. Creo que, cuando falta, las explicaciones posibles son pocas: que el profesional esté desbordado, que no se implique, que piense que lo que no se cobra no obliga a escuchar, o todo a la vez. Lo primero es culpa del sistema. Lo demás, no.

Tampoco quiero lo contrario. Mi primera psicóloga se implicó de más, y aquello también fue mala praxis. No pido que nadie me adopte. Pido que alguien me siga.

Esta mañana dije en el grupo dos cosas que parecen contradecirse, y sostengo las dos. Dije que la psiquiatría es una apisonadora de personas y que es chamanismo disfrazado de medicina. Y un minuto después dije que los psicofármacos, con todo lo que arrastran, son una maravilla.

No soy antipsiquiatría. Los fármacos funcionan. El litio, esa sal que sabe a moneda vieja, sigue siendo el estabilizador con más pruebas a su favor; la psicoeducación reduce las recaídas y los ingresos; y hay psiquiatras que escuchan, que preguntan antes de concluir y que se acuerdan de cómo te llamas. Si das con uno así, no lo sueltes. Si das con uno que te hunde, pide que te cambien de médico. Se puede pedir, aunque casi nadie lo haga por miedo a que pedirlo también conste.

La contradicción se deshace si se separan dos cosas que la psiquiatría lleva juntas en el mismo maletín: la química y la mirada. La química, cuando acierta, me devuelve a mí. La mirada, cuando falla, me convierte en otro. El mismo profesional que me receta lo que me sostiene puede escribir en mi historia la frase que me hunde, y lo hace con la misma letra y en el mismo papel. Por eso cuesta tanto quejarse: quien te hiere tiene en la otra mano lo que necesitas.

Lo de chamanismo lo dije con mala leche, y no lo retiro del todo. La psiquiatría sigue sin tener un análisis de sangre que diga quién es bipolar. Diagnostica escuchando y mirando, con manuales mejores que los de hace un siglo y con el mismo instrumento de entonces, que es el juicio de quien escucha. Una disciplina que trabaja así debería ser la más humilde de la medicina, no la más segura de sí misma. El chamán, al menos, sabía que estaba interpretando.

Escribo esto desde dentro de un estado mixto, la fase en la que la euforia y la tristeza se pisan y no te dejan en paz ni de día ni de noche. No lo cuento para dar pena. Lo cuento porque la doble victimización también tiene esta forma: la de quien vuelve a caer y sabe, mientras cae, lo que se va a leer de su caída.

Lo que pido no es mucho, y cabe en una consulta normal de veinte minutos. Que la credibilidad del paciente no empiece en cero. Que nadie diagnostique la personalidad de un hombre en mitad de una manía, porque el propio manual lo desaconseja. Que a la víctima no se la siente en el banquillo de los agresores. Que el trauma se trate antes de que el paciente se haya hecho experto en sobrevivirlo solo. Que una queja no se conteste con el diagnóstico que se discute. Que entre consulta y consulta alguien pregunte, aunque sea una vez, cómo estás. Y que a quien han atado se le explique por qué, después, de pie y mirándole a la cara.

Me han llamado afectado, en la asociación. Paciente. Enfermo. Trastornado. Maníaco-depresivo. Bipolar, que ahora es también un insulto. Ayer, en el grupo, me cansé de tanto nombre y lo dije a mi manera: estoy loco, señora. Esa palabra, al menos, la elijo yo.

Al final del juicio, Alicia ya ha recuperado su tamaño. La Reina grita que le corten la cabeza, y ella, que se ha pasado el libro entero encogiéndose y estirándose, esta vez no se encoge: «¿Y a quién le importáis vosotros? ¡No sois más que una baraja de naipes!». La baraja entera sube por el aire y se le echa encima, y Alicia se despierta en la orilla, con la cabeza en el regazo de su hermana, que le está quitando de la cara unas hojas secas.

Escribir esto es mi manera de recuperar el tamaño. No le quito nada a la medicina que me sostiene. Le pido que haga las cosas en el orden en que se hacen en los juicios decentes.

Primero, que escuche. Después, si hace falta, que sentencie.